HeyHippocratesShock, el ventilador, sedación — un colega que cita cada decisión.
Soporte a la decisión clínica que razona como un intensivista mientras tú decides: titula el vasopresor, ajusta el ventilador protector, fija el objetivo de sedación — con la regla de decisión y exactamente qué la cambiaría. Hecho para intensivistas verificados.
Míralo razonar — en medicina intensiva.
Dos ejemplos resueltos, razonados como responde: corren las verificaciones clínicas pertinentes, la respuesta lleva fuente, la regla de decisión es explícita y lo que falta queda señalado.
Shock séptico, noradrenalina a 0,5 µg/kg/min, PAM aún 58, lactato subiendo a 6, adecuadamente reanimado con volumen — ¿siguiente paso?
Esto es un shock séptico refractario a vasopresores en escalada. Añade vasopresina (0,03 U/min) como segundo agente e inicia hidrocortisona (unos 200 mg/día) cuando haga falta escalar catecolaminas. Reconfirma que el paciente está realmente repleto de volumen, busca el control del foco y haz un ecocardiograma — si hay disfunción cardíaca, añade un inotrópico (dobutamina o epinefrina).
Regla de decisiónNoradrenalina primero; PAM aún <65 → añadir vasopresina; escalada de vasopresores → hidrocortisona; reevaluar volumen, foco y función cardíaca (eco → inotrópico si es necesario).
Esto, por sí solo, no cierra la decisión — el verdadero estado de volumen, el foco, la función cardíaca y la respuesta al corticoide cambian el plan.
Intubado, PaO₂/FiO₂ 110, infiltrados bilaterales, no cardiogénico — ¿cómo ajusto el ventilador?
Esto es un SDRA moderado. Ventila de forma protectora: volumen corriente de 6 mL/kg de peso predicho, presión meseta ≤30 cmH₂O, mantén baja la driving pressure, titula la PEEP según la FiO₂ y acepta hipercapnia permisiva. Con P/F <150, coloca en prono ≥16 horas al día y considera bloqueo neuromuscular; escala a ECMO VV en la hipoxemia refractaria.
Regla de decisiónSDRA → 6 mL/kg de peso predicho, meseta ≤30, driving pressure baja, PEEP según FiO₂; P/F <150 → prono ≥16 h/día; refractaria → ECMO VV.
Esto, por sí solo, no cierra la decisión — la presión meseta y la driving pressure, la distensibilidad, la hemodinámica y la tendencia del P/F cambian los ajustes.
Simulaciones ilustrativas. El médico siempre decide.
Las respuestas que los intensivistas realmente consultan.
Las preguntas exactas que tu campo busca — respondidas en el formato de la base de conocimiento: la respuesta, la regla de decisión, lo que falta y la fuente.
Shock séptico refractario — ¿vasopresores y corticoides?
La noradrenalina es la primera línea para una PAM ≥65 mmHg. Cuando es insuficiente, añade vasopresina (0,03 U/min) en lugar de escalar solo la noradrenalina, y administra hidrocortisona IV (unos 200 mg/día) cuando la escalada persista. Confirma el estado de volumen, busca el control del foco y haz eco para la disfunción cardíaca — añade un inotrópico si está presente. La angiotensina II es una opción en los casos refractarios.Surviving Sepsis
Regla de decisiónNoradrenalina → PAM ≥65; aún baja → añadir vasopresina; escalada de vasopresores → hidrocortisona; eco → inotrópico para la disfunción cardíaca.
Datos faltantes: el verdadero estado de volumen, el control del foco, la función cardíaca y la respuesta al corticoide cambian la estrategia.
SDRA — ¿ajustes de ventilación protectora?
Ajusta un volumen corriente de 6 mL/kg de peso predicho, mantén la presión meseta ≤30 cmH₂O y la driving pressure baja, y titula la PEEP según la FiO₂. Se acepta la hipercapnia permisiva para proteger el pulmón. Para P/F <150, la posición prona ≥16 horas al día reduce la mortalidad; el bloqueo neuromuscular y la ECMO VV se reservan para la hipoxemia grave y refractaria.ARDSNet · guía
Regla de decisión6 mL/kg de peso predicho, meseta ≤30, minimizar la driving pressure, PEEP según FiO₂; P/F <150 → prono; refractaria → ECMO VV.
Datos faltantes: la presión meseta y la driving pressure, la distensibilidad, el CO₂ y la hemodinámica ajustan los parámetros.
Sedación y delirium — ¿cuál es el objetivo?
Busca sedación ligera — RASS de −2 a 0 — con un enfoque analgesia-primero (analgosedación) y pruebas diarias de despertar y de respiración espontánea. Prefiere propofol o dexmedetomidina a las benzodiazepinas, que inducen delirium. Cribar con CAM-ICU, trata el dolor y retira precipitantes, y usa el paquete ABCDEF con movilización precoz.PADIS · guía
Regla de decisiónSedación ligera (RASS −2 a 0), analgesia-primero, pruebas diarias de despertar/respiración, evitar benzodiazepinas, tamizaje CAM-ICU, paquete ABCDEF.
Datos faltantes: la indicación de la sedación, la hemodinámica, la función orgánica y el riesgo de delirium cambian el agente y la profundidad.
Hipoxemia refractaria en el SDRA — ¿posición prona y ECMO?
En el SDRA moderado a grave con P/F <150 pese a ajustes protectores, la posición prona precoz ≥16 horas al día mejora la supervivencia (PROSEVA). Si la hipoxemia sigue refractaria — alrededor de P/F <80, o hipercapnia no compensada pese a la optimización — la ECMO VV en un centro experimentado es el siguiente paso (EOLIA). Optimiza antes la PEEP, el bloqueo neuromuscular y el balance hídrico.PROSEVA · EOLIA
Regla de decisiónP/F <150 → prono ≥16 h/día; refractaria (P/F <80 / hipercapnia no compensada) → ECMO VV tras optimización.
Datos faltantes: la respuesta al prono, la PEEP y la parálisis, además de la capacidad del centro, definen la decisión de ECMO.
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