Suporte à decisão clínica que raciocina como um endocrinologista: estratifique o nódulo, execute o protocolo da CAD, investigue a massa adrenal, titule o hormônio — com a regra de decisão e exatamente o que a mudaria. Feito para endocrinologistas verificados.
Duas perguntas reais de endocrinologia, cada uma raciocinada como o HeyHippocrates responde: as competências disparam, a resposta tem fonte, a regra de decisão é explícita e o que falta é sinalizado. Role até cada uma.
Nódulo tireoidiano de 1,5 cm, moderadamente suspeito ao ultrassom (TI-RADS 4), eutireóideo — biopsiar ou não?
Primeiro confirme que o TSH está normal — um TSH suprimido aponta para um nódulo hiperfuncionante, que é cintilografado, não biopsiado. Com TSH normal e nódulo TI-RADS 4 (moderadamente suspeito), a punção aspirativa por agulha fina é indicada a partir de 1,5 cm; um TR5 altamente suspeito seria puncionado a partir de 1 cm, e nódulos de baixa suspeita a partir de um tamanho maior ou não. A citologia (Bethesda) então orienta o próximo passo.
Regra de decisãoCheque o TSH (baixo → cintilografia, não PAAF); por TI-RADS, PAAF TR5 ≥1 cm, TR4 ≥1,5 cm, TR3 ≥2,5 cm; depois citologia de Bethesda.
Não estabelecido apenas com isto — o TSH, as características exatas ao ultrassom, o crescimento e os sintomas compressivos mudam a conduta.
Diabetes tipo 1, glicemia 480 mg/dL, pH 7,15, cetonas positivas, potássio 5,2, moderadamente desidratado — primeiras prioridades?
Trate a cetoacidose diabética em ordem: fluidos isotônicos primeiro para volume, depois uma infusão de insulina (cerca de 0,1 U/kg/h) para fechar o ânion gap. Vigie o potássio de perto — inicie a reposição quando estiver abaixo de cerca de 5,2 com débito urinário, e suspenda a insulina se estiver abaixo de 3,3 até repor. Acrescente glicose quando a glicemia chegar a cerca de 200 para que a insulina continue até o gap fechar, e trate o fator precipitante.
Regra de decisãoCAD → fluidos primeiro → infusão de insulina; repor K quando <5,2 (suspender insulina se K <3,3); acrescentar glicose com glicemia ~200; manter a insulina até o gap fechar; achar o fator desencadeante.
Não estabelecido apenas com isto — o potássio, o pH e o gap, a função renal e o fator precipitante mudam a conduta.
Simulações ilustrativas. O médico sempre decide.
As perguntas exatas que a sua área pesquisa — respondidas no formato da base de conhecimento: a resposta, a regra de decisão, o que falta e a fonte.
Cheque o TSH primeiro: um TSH baixo sugere um nódulo autônomo para cintilografia, não punção. Caso contrário, o ultrassom estratifica o risco do nódulo (ACR TI-RADS ou o padrão da ATA), e o limiar de tamanho para a punção aspirativa cai conforme aumenta a suspeita — cerca de 1 cm para altamente suspeito (TR5), 1,5 cm para moderadamente suspeito (TR4) e 2,5 cm para levemente suspeito (TR3). Nódulos de padrão benigno são acompanhados. A citologia é relatada pelo sistema de Bethesda.ACR TI-RADS · ATA
Regra de decisãoTSH primeiro (baixo → cintilografia); o TI-RADS define o limiar de tamanho da PAAF (TR5 ≥1 cm, TR4 ≥1,5 cm, TR3 ≥2,5 cm); relatar por Bethesda.
Dados faltantes: o TSH, as características exatas ao ultrassom, o tamanho e o crescimento mudam o limiar.
Reanime com fluidos isotônicos primeiro, depois inicie uma infusão de insulina em taxa fixa para eliminar as cetonas e fechar o ânion gap. O potássio é o passo de segurança — reponha-o quando estiver abaixo de cerca de 5,2 mmol/L com débito urinário adequado, e suspenda a insulina se estiver abaixo de 3,3 até corrigir, pois a insulina leva o potássio para dentro das células. Acrescente glicose quando a glicemia se aproximar de 200 mg/dL para que a insulina continue até o gap normalizar, e trate o fator precipitante.ADA · CAD
Regra de decisãoFluidos → infusão de insulina → potássio (repor <5,2, suspender insulina se <3,3) → glicose com glicemia ~200 → manter até o gap fechar; tratar o desencadeante.
Dados faltantes: o potássio, o pH e o ânion gap, a função renal e o fator precipitante definem o protocolo.
Faça duas perguntas a toda massa adrenal incidental: é funcionante e é maligna? Rastreie a função com um teste de supressão com 1 mg de dexametasona overnight para cortisol e metanefrinas plasmáticas ou urinárias para feocromocitoma, acrescentando a relação aldosterona/renina se o paciente for hipertenso ou hipocalêmico. Julgue a malignidade pelo tamanho e pelo fenótipo de imagem — uma massa pequena, rica em lipídio e de baixa atenuação é um adenoma benigno. Opere um tumor funcionante, um feocromocitoma ou uma massa grande ou suspeita.síntese de diretrizes
Regra de decisãoTodo incidentaloma adrenal → rastrear função (supressão com dexametasona, metanefrinas, ± aldosterona/renina) e avaliar malignidade (tamanho, imagem); funcionante/suspeito/grande → cirurgia.
Dados faltantes: os resultados hormonais, o fenótipo de imagem e o tamanho mudam a conduta.
Um TSH elevado com T4 livre baixo é hipotireoidismo manifesto; trate com levotiroxina a cerca de 1,6 µg/kg/dia, começando mais baixo em idosos ou cardiopatas. Recheque o TSH em seis a oito semanas e ajuste. O hipotireoidismo subclínico (TSH alto com T4 livre normal) é tratado quando o TSH está acima de cerca de 10, ou quando o paciente está sintomático, gestante ou com anticorpos positivos.ATA · diretriz
Regra de decisãoManifesto (TSH alto, T4 livre baixo) → levotiroxina ~1,6 µg/kg/dia, rechecar TSH em 6–8 semanas; subclínico → tratar se TSH >10, sintomático, gestante ou anticorpos positivos.
Dados faltantes: o T4 livre, os anticorpos, a idade, o status cardíaco e a gestação mudam a dose e o limiar.
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