Suporte à decisão clínica que raciocina como um intensivista: titule o vasopressor, ajuste o ventilador protetor, defina a meta de sedação — com a regra de decisão e exatamente o que a mudaria. Feito para intensivistas verificados.
Duas perguntas reais de medicina intensiva, cada uma raciocinada como o HeyHippocrates responde: as competências disparam, a resposta tem fonte, a regra de decisão é explícita e o que falta é sinalizado. Role até cada uma.
Choque séptico, noradrenalina a 0,5 µg/kg/min, PAM ainda 58, lactato subindo para 6, adequadamente ressuscitado com volume — próximo passo?
Isto é choque séptico refratário a vasopressores em escalada. Adicione vasopressinaa (0,03 U/min) como segundo agente e inicie hidrocortisona (cerca de 200 mg/dia) quando for preciso escalar catecolaminas. Reconfirme que o paciente está realmente reposto de volume, busque o controle do foco e faça um ecocardiograma — se houver disfunção cardíaca, adicione um inotrópico (dobutamina ou epinefrina).
Regra de decisãoNoradrenalina primeiro; PAM ainda <65 → adicionar vasopressinaa; escalada de vasopressores → hidrocortisona; reavaliar volume, foco e função cardíaca (eco → inotrópico se necessário).
Não estabelecido apenas com isto — o real estado volêmico, o foco, a função cardíaca e a resposta ao corticoide mudam a conduta.
Intubado, PaO₂/FiO₂ 110, infiltrados bilaterais, não cardiogênico — como ajustar o ventilador?
Isto é SDRA moderada. Ventile de forma protetora: volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô ≤30 cmH₂O, mantenha a driving pressure baixa, titule a PEEP conforme a FiO₂ e aceite hipercapnia permissiva. Com P/F <150, posicione em prona por ≥16 horas por dia e considere bloqueio neuromuscular; escale para ECMO VV na hipoxemia refratária.
Regra de decisãoSDRA → 6 mL/kg de peso predito, platô ≤30, driving pressure baixa, PEEP conforme FiO₂; P/F <150 → prona ≥16 h/dia; refratária → ECMO VV.
Não estabelecido apenas com isto — a pressão de platô e a driving pressure, a complacência, a hemodinâmica e a tendência do P/F mudam os ajustes.
Simulações ilustrativas. O médico sempre decide.
As perguntas exatas que a sua área pesquisa — respondidas no formato da base de conhecimento: a resposta, a regra de decisão, o que falta e a fonte.
A noradrenalina é a primeira linha para uma PAM ≥65 mmHg. Quando insuficiente, adicione vasopressinaa (0,03 U/min) em vez de escalar apenas a noradrenalina, e administre hidrocortisona IV (cerca de 200 mg/dia) quando a escalada persistir. Confirme o estado volêmico, busque o controle do foco e faça eco para disfunção cardíaca — adicione um inotrópico se presente. A angiotensina II é uma opção nos casos refratários.Surviving Sepsis
Regra de decisãoNoradrenalina → PAM ≥65; ainda baixa → adicionar vasopressinaa; escalada de vasopressores → hidrocortisona; eco → inotrópico para disfunção cardíaca.
Dados faltantes: o real estado volêmico, o controle do foco, a função cardíaca e a resposta ao corticoide mudam a estratégia.
Ajuste um volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, mantenha a pressão de platô ≤30 cmH₂O e a driving pressure baixa, e titule a PEEP conforme a FiO₂. A hipercapnia permissiva é aceita para proteger o pulmão. Para P/F <150, a posição prona ≥16 horas por dia reduz a mortalidade; o bloqueio neuromuscular e a ECMO VV ficam reservados para hipoxemia grave e refratária.ARDSNet · diretriz
Regra de decisão6 mL/kg de peso predito, platô ≤30, minimizar a driving pressure, PEEP conforme FiO₂; P/F <150 → prona; refratária → ECMO VV.
Dados faltantes: a pressão de platô e a driving pressure, a complacência, o CO₂ e a hemodinâmica ajustam os parâmetros.
Busque sedação leve — RASS de −2 a 0 — com abordagem analgesia-primeiro (analgossedação) e testes diários de despertar e de respiração espontânea. Prefira propofol ou dexmedetomidina aos benzodiazepínicos, que induzem delirium. Rastreie com CAM-ICU, trate a dor e remova precipitantes, e use o bundle ABCDEF com mobilização precoce.PADIS · diretriz
Regra de decisãoSedação leve (RASS −2 a 0), analgesia-primeiro, testes diários de despertar/respiração, evitar benzodiazepínicos, rastreio CAM-ICU, bundle ABCDEF.
Dados faltantes: a indicação da sedação, a hemodinâmica, a função orgânica e o risco de delirium mudam o agente e a profundidade.
Na SDRA moderada a grave com P/F <150 apesar de ajustes protetores, a posição prona precoce por ≥16 horas por dia melhora a sobrevida (PROSEVA). Se a hipoxemia permanecer refratária — cerca de P/F <80, ou hipercapnia não compensada apesar da otimização — a ECMO VV em centro experiente é o próximo passo (EOLIA). Otimize antes a PEEP, o bloqueio neuromuscular e o balanço hídrico.PROSEVA · EOLIA
Regra de decisãoP/F <150 → prona ≥16 h/dia; refratária (P/F <80 / hipercapnia não compensada) → ECMO VV após otimização.
Dados faltantes: a resposta à prona, à PEEP e à paralisia, além da capacidade do centro, definem a decisão de ECMO.
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